就醫(yī)指南 / MEDICAL GUIDE
醫(yī)保政策
南通市腫瘤醫(yī)院
醫(yī)保政策常見問題問答（網(wǎng)站版）
- 醫(yī)保待遇篇
1、職工醫(yī)保繳費比例是如何確定的？
答：繳費標準分為用人單位和職工個人兩部分。詳見下表：
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2、職工醫(yī)保繳費基數(shù)如何確定？
答：單位繳費基數(shù)為本單位上年度職工工資總額（即單位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額）。
個人繳費基數(shù)為本人上一年度的工資總額（即單位直接支付給職工本人的勞動報酬（包括工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入等）。
3、在職職工醫(yī)保個人賬戶劃入標準及劃入時間？
答：劃入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，在單位和個人足額繳費到賬后按月劃入。
4、在職職工醫(yī)保何時生效和暫停？
答：個人和單位當月繳費當月生效。自欠繳之日的下月起，暫停享受職工基本醫(yī)療保險待遇，且自未繳費當月起暫停計算參保人員繳費年限。
5、《江蘇省醫(yī)療保障條例》實施前，已參加我市職工醫(yī)保的參保人員，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇繳費年限如何規(guī)定？
答：2023年6月1日前，已正常參加職工醫(yī)保且未享受退休人員醫(yī)保待遇的職工依法辦理退休手續(xù)，可在“實際連續(xù)繳費年限”和“累計繳費年限”兩項規(guī)定中，按照有利于參保人員的原則進行過渡。“實際連續(xù)繳費年限”不少于15年，或“累計繳費年限”男性滿25年、女性滿20年。
6、《江蘇省醫(yī)療保障條例》實施后，參加我市職工醫(yī)保的參保人員，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇繳費年限如何規(guī)定？
答：2023年6月1日《條例》實施后，職工醫(yī)保辦理退休手續(xù)時，醫(yī)保累計繳費年限男性滿25年、女性滿20年。
7、什么是職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策？
答：2023年1月1日起，全市職工醫(yī)保(含參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員)實行普通門診統(tǒng)籌。年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的普通門診費用，由統(tǒng)籌基金在限額內(nèi)按比例支付，起付標準800元，在職、退休職工在三級醫(yī)院報銷比例分別為60%、65%，最高限額6000元。
8、哪些人可以申請靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保？
答：無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、自謀（自由）職業(yè)者，其他靈活就業(yè)及法定勞動年齡段已參加居民醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，均可以靈活就業(yè)人員個人身份自愿參加職工醫(yī)保。
9、在定點零售藥店購藥可享受門診統(tǒng)籌？
答：憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師紙質(zhì)處方或電子處方購買基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的藥品費用，可統(tǒng)籌基金支付，支付比例與開具處方的醫(yī)療機構(gòu)相同。無處方結(jié)算不享受門診統(tǒng)籌。
10、個人賬戶資金支付范圍有哪些？
答：定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的個人負擔醫(yī)療費用、非免疫規(guī)劃疫苗費用（本?。?；大額醫(yī)療費用補助(或大病保險)、長期護理保險、本省政府指導并與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品等個人繳費。辦理家庭共濟后，可支付其配偶、父母、子女、孫子女、外孫子女、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹在內(nèi)的近親屬發(fā)生的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費用，還可用于家庭共濟成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期照護保險、"江蘇醫(yī)惠保1號"等繳費。
11、個人賬戶資金不可用于哪些方面？
答：不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
12、什么是職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟？
答：指個人賬戶上資金可用于支付本人及其配偶、父母、子女、孫子女、外孫子女、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹等近親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等由個人負擔的費用及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期照護保險、"江蘇醫(yī)惠保1號"等繳費。
13、職工醫(yī)保個人賬戶如何家庭共濟？
答：通過“江蘇醫(yī)保云APP”線上辦理或醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口線下辦理。
14、家庭共濟需注意什么？
答：1、主賬戶人和家庭成員需參保狀態(tài)正常。2、只能加一個家庭共濟關(guān)系，如需變更，可先退出，再加入。3、主賬戶個人賬戶余額只能單向流出。4、統(tǒng)籌基金不能共濟使用。5、僅能支付共濟對象個人賬戶資金不足的部分或無個人賬戶的支付6、違反規(guī)定，將被停止和追回醫(yī)保基金，并按相關(guān)法律法規(guī)處理。
- 職工醫(yī)保住院如何報銷？
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醫(yī)療機構(gòu)等級 |
起付標準（元） |
起付標準以上最高限額以下 |
費用段（萬元） |
報支比例 |
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三級綜合 |
1000 |
在職 |
退休 |
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三級?？?/font> |
800 |
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
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二級 |
750 |
1-10（含） |
98% |
92% |
91% |
98% |
96% |
95% |
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一級 |
250 |
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社區(qū) |
200 |
10-20（含） |
95% |
92% |
90% |
95% |
92% |
90% |
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家床 |
300 |
20-30（含） |
80% |
80% |
80% |
80% |
80% |
80% |
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一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生規(guī)定的門診特殊病醫(yī)療費用和符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用合并計算，不超過最高限額標準。 |
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注： 1、一年內(nèi)多次住院的，從第2次起，按本次入院就診醫(yī)療機構(gòu)起付標準的20%，依次遞減分別計算，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，起付標準每90天計算一次?？缒甓茸≡旱?，起付標準按出院年度的起付線標準計算，費用計入出院日所在年度。 2.按《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《南通市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》有關(guān)規(guī)定，乙類的藥品、診療服務(wù)項目需個人先負擔費用后，再按醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定享受相應(yīng)待遇。 |
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16、職工大病保險待遇如何報支？
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說 明 |
費用段（萬元） |
報支比例（起付標準以上） |
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參保職工在享受基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助后，一個結(jié)算年度內(nèi)個人按醫(yī)療保險規(guī)定負擔的范圍內(nèi)醫(yī)療費用，超過起付標準1萬元以上的部分，大病保險分段按比例累加補償。 |
0—10（含） |
60% |
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10-20（含） |
80% |
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20以上 |
90% |
17、職工自費補充保險待遇如何報支？
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說 明 |
醫(yī)院等級 |
報支比例 |
最高支付限額（萬元） |
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一個結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間使用醫(yī)療保險范圍外、自費補充保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目，每次住院超600元以上的部分。 |
一級醫(yī)院 |
60% |
10 |
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二級醫(yī)院 |
50% |
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三級醫(yī)院 |
40% |
18、住院期間可用社?？ㄈニ幏抠徦巻?？
答：不可以（除“雙通道”單獨支付藥品外）。同一醫(yī)?？ㄔ谧≡籂顟B(tài)下不可以同時在門診、藥店或其它醫(yī)療機構(gòu)使用。
19、在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鹁Ц秵?？
答：不是。符合醫(yī)保支付范圍的支付，有第三方責任的醫(yī)療費用、違法犯罪、故意自傷（自殘、自殺）、酗酒、吸毒等產(chǎn)生的醫(yī)療費用均不列入醫(yī)保支付。
20、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象有哪些?
答：具有本市戶籍且不在職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的所有居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、持我市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的常住人口， 本市各類學校就讀的在校學生(含幼兒園、托兒所幼兒)不限戶籍。
21、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準是多少?
答：2025年繳費標準如下：
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參保人群 |
籌資標準（元） |
財政補助（元） |
個人繳費（元） |
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老年居民、成年居民 |
1660 |
1070 |
590 |
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學生及 未成年人 |
在校中小學學生/在托幼兒/18周歲以下不在校的未成年人 |
1580 |
1080 |
500 |
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大中專院校（含中職教育）學生 |
1580 |
1280 |
300 |
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長期照護保險個人繳費標準不變。每人每年30元，財政補助不變。 |
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22、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險何時繳費?
答：集中繳費期為每年的第四季度。在校學生參保繳費：9月1日至12月25日。其他人員參保繳費：11月1日至12月25 日。
23、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險如何繳費?
答：可通過“江蘇稅務(wù)”APP、 “江蘇醫(yī)保云”APP、微信和支付寶中“江蘇稅務(wù)社保繳納”小程序等，也可以通過家庭共濟繳納，或到社區(qū)繳納。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險未及時繳費有何影響?
答：一旦逾期未足額繳費，將自足額繳費后次月后方可享受醫(yī)保待遇，斷繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用不享受醫(yī)保報銷。
25、什么是城鄉(xiāng)居民“兩病”門診？
答：“兩病”是指居民醫(yī)保高血壓、糖尿病經(jīng)備案后，享受門診用藥保障待遇。在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的專項門診用藥費用，按照單個病種1600元/年，兩個病種2000元/年的限額，報銷50%。
26、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)保如何報支？
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報支比例（起付標準以上最高限額以下） |
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費用段 （萬元） |
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級綜合（?？疲?/font>醫(yī)院 |
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成年居民 |
學生 未成年人 |
成年居民 |
學生 未成年人 |
成年居民 |
學生 未成年人 |
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0-10（含） |
93% |
94% |
79% |
82% |
71% |
80% |
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10-20（含） |
98% |
98% |
84% |
94% |
75% |
92% |
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20-30（含） |
60% |
70% |
60% |
70% |
60% |
70% |
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起付標準 |
500元 |
250元 |
750元 |
375元 |
1000元（800元） |
500元（400元） |
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1.起付標準：一年內(nèi)多次住院，第2次減起付標準的20%，依次遞減，最低不低于200元。連續(xù)住院的，每90天計算一次。跨年度的，按出院年度的起付線標準計算，費用計入出院日所在年度。 2.參照職工醫(yī)保的《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《南通市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》執(zhí)行。使用乙類藥品、診療服務(wù)項目，先支付個人負擔費用后，再按醫(yī)保報支政策享受相應(yīng)待遇。 3.一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生規(guī)定的門診特殊病醫(yī)療費用和符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用合并計算，不超過最高限額標準。 |
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27、城鄉(xiāng)居民大病保險如何享受？
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說 明 |
費用段（萬元） |
報支比例 |
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一個結(jié)算年度內(nèi)，居民醫(yī)保在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)享受基本醫(yī)療保險待遇后，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用中，個人負擔超過大病保險起付標準1.8萬元（救助對象下降50%）以上的部分，大病保險分段按比例累加補償。 |
普通居民 |
救助對象 |
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0-10（含） |
60% |
65% |
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10-20（含） |
80% |
85% |
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20以上 |
90% |
95% |
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28、江蘇省優(yōu)撫對象是哪些？有什么醫(yī)療補助？
答：《江蘇省優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》規(guī)定具有江蘇戶籍且享受國家定期撫恤金或補助金的下列優(yōu)撫對象。優(yōu)撫對象按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助以及醫(yī)療優(yōu)惠后，政策范圍內(nèi)自付費用由優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金按照以下比例給予補助：
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優(yōu)撫對象類別 |
政策范圍內(nèi)自付費用 補助比例 |
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在鄉(xiāng)退伍紅軍老戰(zhàn)士、在鄉(xiāng)西路軍紅軍老戰(zhàn)士、紅軍失散人員、 一至六級殘疾退役軍人、一至六級傷殘民兵民工 |
全額補助（100%） |
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孤老優(yōu)撫對象 |
≥90% |
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烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、年滿60周歲烈士老年子女 |
≥70% |
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病故軍人遺屬 |
≥60% |
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在鄉(xiāng)復員軍人、七至十級殘疾退役軍人、七至十級傷殘民兵民工 |
≥50% |
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參戰(zhàn)退役軍人、參加核試驗退役軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人 |
≥40% |
具體標準由各設(shè)區(qū)市制定。
29、優(yōu)撫對象就醫(yī)時可享受哪些優(yōu)待服務(wù)？
答：在優(yōu)撫定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時憑退役軍人、其他優(yōu)撫對象優(yōu)待證等證件優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院治療，免收一般診療費(診察費)、注射費、觀察費和出診費，并對住院、輔助檢查、手術(shù)、材料等費用給予適當優(yōu)惠。
殘疾退役軍人在軍隊醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，憑殘疾軍人證 與現(xiàn)役軍人享受同等水平的掛號、就診、檢查、治療、取藥、入院全流程優(yōu)先，以及就診場所、病房條件等優(yōu)待，并免除門急診一般診療費(診察費)。
30、什么是困難家庭兒童重特大疾病慈善救助？如何申請？
答：《關(guān)于江蘇省困難家庭兒童重特大疾病慈善救助的實施意見》規(guī)定：省財政預算資金、福利彩票公益金對患兒合規(guī)醫(yī)療費用自付部分實施救助。參?；颊呦?/font>縣(市、區(qū))慈善總會申請。
31、困難家庭兒童重特大疾病慈善救助救助對象是哪些？
答：具有本省戶籍、18周歲以下(含18周歲)、患重特大疾病、且參加基本醫(yī)保的可申請救助：孤兒(含棄嬰);事實無人撫養(yǎng)兒童；低保對象、特困人員、低保邊緣家庭、支出型困難家庭中的兒童；其他符合救助條件的困難家庭兒童。
32、困難家庭兒童重特大疾病慈善救助的病種有哪些？
答：兒童血液?。幌忍煨孕呐K??；尿毒癥；惡性腫瘤；個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入的罕見病。
33、惡性腫瘤門診特殊病待遇及醫(yī)保報支？
答：惡性腫瘤門診特殊病包括治療期（放療、化療、介入、生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、檢查康復期，均按住院報銷比例執(zhí)行。治療期年度起付標準600元，最高支付限額10萬元/年，但需在認定的醫(yī)療機構(gòu)方享受醫(yī)保待遇。檢查康復期不設(shè)起付標準，最高支付限額5000元/年，在二級以上醫(yī)療機構(gòu)皆可享受醫(yī)保待遇。既符合門特待遇，也符合普通門診統(tǒng)籌待遇，優(yōu)先享受門特待遇。
34、惡性腫瘤門特醫(yī)保待遇如何申辦？
答：具有高級職稱的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師按照疾病臨床路徑和診斷(確診)標準予以診斷和認定參保人員門特待遇（康復檢查期、治療期），開具《門診特殊病審核備案表》（內(nèi)部知識庫下載）?；颊呋蚣覍賾{《審核備案表》、疾病診斷材料（包括檢查檢驗、出院小結(jié)、門診病歷等）、有效身份證明（含醫(yī)保電子憑證、社?？ǖ龋┲玲t(yī)保服務(wù)站（北院住院大樓一樓醫(yī)保服務(wù)窗口、或南院門診大廳）辦理。
35、惡性腫瘤門特醫(yī)保待遇備案有效期多長時間？
答：惡性腫瘤門特（治療期）備案有效期1年，檢查治療康復期備案有效期5年。到期后重新申請、認定、備案。
36、如何了解藥品、診療服務(wù)項目是否醫(yī)保范圍？
答：可通過“南通醫(yī)療保障”微信公眾號“在線服務(wù)”中的“三張圖”進行藥品和診療項目的查詢等。
37、什么是“雙通道”單獨支付藥品？
答：指參?；颊咴?/font>定點醫(yī)院門診和定點藥店購買符合規(guī)定的藥品（醫(yī)保行政部門定），直接納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別報支75%、70%，離休干部、二等乙級革命傷殘軍人報支100%。但不再納入惡性腫瘤門診特殊病、大病保險、自費補充保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等保障范圍。
38、住院使用“雙通道”單獨支付藥品醫(yī)保如何報支？
答：目前，住院發(fā)生符合規(guī)定的“雙通道”單獨支付藥品，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保個人分別先行自付費用的15%、30%，再按住院支付政策，但相關(guān)費用納入大病保險、自費補充保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等保障范圍。
39、如何使用江蘇醫(yī)保云APP掛號繳費？
答：下載安裝《江蘇醫(yī)保云APP》，點擊【快速注冊】，按要求注冊。
40、參?；颊呷绾紊觐I(lǐng)醫(yī)保碼?
答：可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺、“江蘇醫(yī)保云”APP、微信、支付寶中“醫(yī)保”小程序申領(lǐng)醫(yī)保碼。
41、江蘇醫(yī)保云APP可為家屬掛號繳費？
答：可以。在“江蘇醫(yī)保云”APP中個人中心，就診人管理中添加就診人，成功后即可為家屬掛號繳費。
42、患者就醫(yī)購藥未帶社保卡（醫(yī)?？ǎ梢跃歪t(yī)購藥？
答：可以。本人可以通過刷臉、或刷醫(yī)保碼、或江蘇醫(yī)保云APP等掛號繳費、就醫(yī)購藥。
- 異地就醫(yī)篇
43、什么是異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)？
答：異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)是指參?；颊叩絽⒈５赝獾亩c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，包含臨時外出就醫(yī)和長居異地就醫(yī)，無備案地數(shù)量限制。在備案地定點就診醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
44、異地就醫(yī)如何享受和結(jié)算普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用？
答：辦理異地就醫(yī)備案（包括臨時外出就醫(yī)、異地長期居住、常駐異地工作、異地安置）的患者在備案地和參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥均能享受普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇，但惡性腫瘤放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療只能在備案指定的醫(yī)院享受醫(yī)保待遇。
45、長居異地、異地安置、異地工作人員如何辦理異地就醫(yī)備案？
答：利用居住省醫(yī)保云APP、或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP進行備案。具體見下表。
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人員類型 |
辦理流程 |
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異地安置退休人員 |
持本人有效身份證明材料；異地安置認定材料（“戶口簿首頁”和本人“常駐人口登記卡”或個人承諾書） |
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異地長期居住人員 |
持本人有效身份證明材料;長期居住認定材料（居住證、“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”任選其一或個人承諾書） |
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常駐異地工作人員 |
持本人有效身份證明材料;異地工作證明材料（參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動合同任選其一或個人承諾書） |
46、異地長期居住人員可多地備案？
答：可以。但申請多地備案時，不可使用承諾制備案，需提供有效長期居住認定。
47、患者如何通過醫(yī)院辦理異地轉(zhuǎn)診？
答：由診療資質(zhì)的醫(yī)保醫(yī)師填寫《南通市醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)院申請表》（HIS系統(tǒng)“知識庫”中下載）并簽字。由患者攜《社會保障卡》、《轉(zhuǎn)院申請表》送醫(yī)保服務(wù)站辦理。一般有效期1年。
48、個人如何辦理臨時異地轉(zhuǎn)診？
答：可在江蘇醫(yī)保云APP、南通市醫(yī)保中心窗口（0513-59001353）、微信國家異地就醫(yī)備案小程序、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP辦理。
49、臨時異地就醫(yī)備案何時生效，有效期多久？
答：即辦即生效。備案有效期一般為12個月。
50、異地就醫(yī)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和個人臨時異地轉(zhuǎn)診醫(yī)保支付比例是否一樣？
答：不一樣。醫(yī)院審核辦理備案手續(xù)的，降低10個百分點；個人辦理的，在本地相應(yīng)等級醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上，降低20個百分點。
51、什么情況下使用《藥品目錄》內(nèi)藥品費用可由基本醫(yī)療保險基金支付？
答：以疾病診斷或治療為目的；診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；由符合規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)提供（急救、搶救除外）；由統(tǒng)籌基金支付的藥品費用，應(yīng)當憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。
52、可以用別人社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ樽约壕歪t(yī)購藥嗎？
答：不可以。
53、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸲贾Ц叮?/font>
答：不是，符合醫(yī)保限定支付范圍的藥品醫(yī)?；鸱接柚Ц?。
54、工傷的參保患者可以使用基本醫(yī)療保險基金支付？
答：不可以。發(fā)生工傷的參?；颊咧荒苡晒ｋU基金支付。
55、醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥飲片醫(yī)保基金都支付？
答：不是。單獨使用有限定單獨使用時不予支付的中藥飲片和全部由限定單獨使用不予支付的中藥飲片組成的處方皆不予支付。
56、什么是醫(yī)保藥品限定支付范圍？
答：是指基本醫(yī)療保險或生育保險基金規(guī)定的適應(yīng)癥限定支付范圍。適應(yīng)癥限定不是對藥品法定說明書的修改，適應(yīng)癥限定支付范圍與說明書適應(yīng)癥不一致時，按適應(yīng)癥限定支付范圍為準。
57、什么是“醫(yī)保支付標準”？
答：醫(yī)保支付標準是醫(yī)保部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金支付費用標準。標準以內(nèi)的部分由參保人和醫(yī)?；鸢幢壤謸?，以外的部分由參保人自付。目前，國談藥品和國家集采藥品有明確的醫(yī)保支付標準。
58、參?；颊?ldquo;雙通道”單獨支付藥品醫(yī)保待遇如何申請？
答：參保患者需將相關(guān)醫(yī)療文書提交具有“雙通道”單獨支付藥品責任醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)生審核，符合的，由責任醫(yī)生申請。并攜相關(guān)醫(yī)學文書與申請表到醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站辦理。
59、“雙通道”單獨支付藥品使用注意事項？
答：先申請備案，后開具處方（醫(yī)囑）。未備案、超備案期或超備案量使用，患者將自費（職工可從自費補充保險支付）。對超備案期或超備案量后需繼續(xù)使用的，需再備案或申請加量。
60、什么情況使用“雙通道”單獨支付藥品醫(yī)保不支付？
答：未備案；先開處方（醫(yī)囑）后備案；超備案期；超備案量使用；實際使用藥品與備案藥品國家藥品代碼不一致。
61、異地患者使用“雙通道”單獨支付藥品如何備案與報支比例？
答：具體見下表。
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參保類型 |
備案流程 |
報支比例 |
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省外異地參?；颊?/font> |
住院無需備案。 |
按參保地政策報支。 |
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省內(nèi)異地參保患者 |
患者攜責任醫(yī)師填寫的《“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥申請表》（內(nèi)部知識庫）和相關(guān)醫(yī)療文書到參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門辦理。 |
按參保地政策報支。 |
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省內(nèi)異地參?；颊撸ǔ＞颖臼校?/font> |
先辦理常居異地就醫(yī)手續(xù)，再按省內(nèi)異地流程辦理。 |
按參保地政策報支。 |
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說明：具體咨詢參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門 |
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62、“雙通道”單獨支付藥品待遇期間使用需定期評估？
答：需要。責任醫(yī)師定期復查評估，填寫《參?；颊?/font>“雙通道”管理及單獨支付藥品使用評估表》，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整用藥方案。復查評估不符合臨床醫(yī)學診斷使用該藥標準的，要終止其醫(yī)保待遇，并報醫(yī)保服務(wù)站。復查評估時間最長不超過一年，具體間隔時間由責任醫(yī)師確定。
63、什么是醫(yī)保碼結(jié)算？
答：為方便參?；颊呔歪t(yī)購藥，杜絕欺詐騙保，國家醫(yī)保部門推行醫(yī)保碼結(jié)算工作。醫(yī)保碼結(jié)算是指利用醫(yī)保APP直接支付（即移動支付）或利用申領(lǐng)的醫(yī)保電子碼（或親情碼）刷碼結(jié)算、或本人刷臉結(jié)算。
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