答：2023年6月1日前，已正常參加職工醫(yī)保且未享受退休人員醫(yī)保待遇的職工依法辦理退休手續(xù)，可在“實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限”和“累計(jì)繳費(fèi)年限”兩項(xiàng)規(guī)定中，按照有利于參保人員的原則進(jìn)行過(guò)渡。“實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限”不少于15年，或“累計(jì)繳費(fèi)年限”男性滿25年、女性滿20年。

6、《江蘇省醫(yī)療保障條例》實(shí)施后，參加我市職工醫(yī)保的參保人員，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇繳費(fèi)年限如何規(guī)定？

答：2023年6月1日《條例》實(shí)施后，職工醫(yī)保辦理退休手續(xù)時(shí)，醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限男性滿25年、女性滿20年。

7、什么是職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策？

答：2023年1月1日起，全市職工醫(yī)保(含參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員)實(shí)行普通門診統(tǒng)籌。年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的普通門診費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金在限額內(nèi)按比例支付，起付標(biāo)準(zhǔn)800元，在職、退休職工在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例分別為60%、65%，最高限額6000元。

8、哪些人可以申請(qǐng)靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保？

答：無(wú)雇工的個(gè)體工商戶，未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、自謀（自由）職業(yè)者，其他靈活就業(yè)及法定勞動(dòng)年齡段已參加居民醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，均可以靈活就業(yè)人員個(gè)人身份自愿參加職工醫(yī)保。

9、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥可享受門診統(tǒng)籌？

答：憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師紙質(zhì)處方或電子處方購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，可統(tǒng)籌基金支付，支付比例與開具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同。無(wú)處方結(jié)算不享受門診統(tǒng)籌。

10、個(gè)人賬戶資金支付范圍有哪些？

答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、非免疫規(guī)劃疫苗費(fèi)用（本?。?；大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(或大病保險(xiǎn))、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、本省政府指導(dǎo)并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品等個(gè)人繳費(fèi)。辦理家庭共濟(jì)后，可支付其配偶、父母、子女、孫子女、外孫子女、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹在內(nèi)的近親屬發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用，還可用于家庭共濟(jì)成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)、"江蘇醫(yī)惠保1號(hào)"等繳費(fèi)。

11、個(gè)人賬戶資金不可用于哪些方面？

答：不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

12、什么是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)？

答：指?jìng)€(gè)人賬戶上資金可用于支付本人及其配偶、父母、子女、孫子女、外孫子女、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)、"江蘇醫(yī)惠保1號(hào)"等繳費(fèi)。

13、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶如何家庭共濟(jì)？

答：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云APP”線上辦理或醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口線下辦理。

14、家庭共濟(jì)需注意什么？

答：1、主賬戶人和家庭成員需參保狀態(tài)正常。2、只能加一個(gè)家庭共濟(jì)關(guān)系，如需變更，可先退出，再加入。3、主賬戶個(gè)人賬戶余額只能單向流出。4、統(tǒng)籌基金不能共濟(jì)使用。5、僅能支付共濟(jì)對(duì)象個(gè)人賬戶資金不足的部分或無(wú)個(gè)人賬戶的支付6、違反規(guī)定，將被停止和追回醫(yī)?；?，并按相關(guān)法律法規(guī)處理。

職工醫(yī)保住院如何報(bào)銷？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)	起付標(biāo)準(zhǔn)（元）	起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下	費(fèi)用段（萬(wàn)元）	報(bào)支比例
三級(jí)綜合	1000			在職			退休
三級(jí)專科	800			一級(jí)醫(yī)院	二級(jí)醫(yī)院	三級(jí)醫(yī)院	一級(jí)醫(yī)院	二級(jí)醫(yī)院	三級(jí)醫(yī)院
二級(jí)	750		1-10（含）	98%	92%	91%	98%	96%	95%
一級(jí)	250
社區(qū)	200		10-20（含）	95%	92%	90%	95%	92%	90%
家床	300		20-30（含）	80%	80%	80%	80%	80%	80%
			一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生規(guī)定的門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用和符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，不超過(guò)最高限額標(biāo)準(zhǔn)。
注： 1、一年內(nèi)多次住院的，從第2次起，按本次入院就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計(jì)算，最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次?？缒甓茸≡旱模鸶稑?biāo)準(zhǔn)按出院年度的起付線標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，費(fèi)用計(jì)入出院日所在年度。 2.按《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，乙類的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目需個(gè)人先負(fù)擔(dān)費(fèi)用后，再按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

16、職工大病保險(xiǎn)待遇如何報(bào)支？

說(shuō) 明	費(fèi)用段（萬(wàn)元）	報(bào)支比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上）
參保職工在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助后，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)1萬(wàn)元以上的部分，大病保險(xiǎn)分段按比例累加補(bǔ)償。	0—10（含）	60%
	10-20（含）	80%
	20以上	90%

17、職工自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇如何報(bào)支？

說(shuō) 明	醫(yī)院等級(jí)	報(bào)支比例	最高支付限額（萬(wàn)元）
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外、自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目，每次住院超600元以上的部分。	一級(jí)醫(yī)院	60%	10
	二級(jí)醫(yī)院	50%
	三級(jí)醫(yī)院	40%

18、住院期間可用社?？ㄈニ幏抠?gòu)藥嗎？

答：不可以（除“雙通道”單獨(dú)支付藥品外）。同一醫(yī)?？ㄔ谧≡籂顟B(tài)下不可以同時(shí)在門診、藥店或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

19、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鹁Ц秵幔?/font>

答：不是。符合醫(yī)保支付范圍的支付，有第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用、違法犯罪、故意自傷（自殘、自殺）、酗酒、吸毒等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用均不列入醫(yī)保支付。

20、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象有哪些?

答：具有本市戶籍且不在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的所有居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、持我市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的常住人口，本市各類學(xué)校就讀的在校學(xué)生(含幼兒園、托兒所幼兒)不限戶籍。

21、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?

答：2025年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：

參保人群		籌資標(biāo)準(zhǔn)（元）	財(cái)政補(bǔ)助（元）	個(gè)人繳費(fèi)（元）
老年居民、成年居民		1660	1070	590
學(xué)生及未成年人	在校中小學(xué)學(xué)生/在托幼兒/18周歲以下不在校的未成年人	1580	1080	500
學(xué)生及未成年人	大中專院校（含中職教育）學(xué)生	1580	1280	300
長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。每人每年30元，財(cái)政補(bǔ)助不變。

22、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)何時(shí)繳費(fèi)?

答：集中繳費(fèi)期為每年的第四季度。在校學(xué)生參保繳費(fèi)：9月1日至12月25日。其他人員參保繳費(fèi)：11月1日至12月25 日。

23、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何繳費(fèi)?

答：可通過(guò)“江蘇稅務(wù)”APP、 “江蘇醫(yī)保云”APP、微信和支付寶中“江蘇稅務(wù)社保繳納”小程序等，也可以通過(guò)家庭共濟(jì)繳納，或到社區(qū)繳納。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)未及時(shí)繳費(fèi)有何影響?

答：一旦逾期未足額繳費(fèi)，將自足額繳費(fèi)后次月后方可享受醫(yī)保待遇，斷繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不享受醫(yī)保報(bào)銷。

25、什么是城鄉(xiāng)居民“兩病”門診？

答：“兩病”是指居民醫(yī)保高血壓、糖尿病經(jīng)備案后，享受門診用藥保障待遇。在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的專項(xiàng)門診用藥費(fèi)用，按照單個(gè)病種1600元/年，兩個(gè)病種2000元/年的限額，報(bào)銷50%。

26、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)保如何報(bào)支？

報(bào)支比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下）
費(fèi)用段（萬(wàn)元）	一級(jí)醫(yī)院		二級(jí)醫(yī)院		三級(jí)綜合（?？疲?/font>醫(yī)院
費(fèi)用段（萬(wàn)元）	成年居民	學(xué)生未成年人	成年居民	學(xué)生未成年人	成年居民	學(xué)生未成年人
0-10（含）	93%	94%	79%	82%	71%	80%
10-20（含）	98%	98%	84%	94%	75%	92%
20-30（含）	60%	70%	60%	70%	60%	70%
起付標(biāo)準(zhǔn)	500元	250元	750元	375元	1000元（800元）	500元（400元）
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：一年內(nèi)多次住院，第2次減起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減，最低不低于200元。連續(xù)住院的，每90天計(jì)算一次?？缒甓鹊?，按出院年度的起付線標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，費(fèi)用計(jì)入出院日所在年度。 2.參照職工醫(yī)保的《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。使用乙類藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目，先支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用后，再按醫(yī)保報(bào)支政策享受相應(yīng)待遇。 3.一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生規(guī)定的門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用和符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，不超過(guò)最高限額標(biāo)準(zhǔn)。

27、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)如何享受？

說(shuō) 明	費(fèi)用段（萬(wàn)元）	報(bào)支比例
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，居民醫(yī)保在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)1.8萬(wàn)元（救助對(duì)象下降50%）以上的部分，大病保險(xiǎn)分段按比例累加補(bǔ)償。	費(fèi)用段（萬(wàn)元）	普通居民	救助對(duì)象
	0-10（含）	60%	65%
	10-20（含）	80%	85%
	20以上	90%	95%

28、江蘇省優(yōu)撫對(duì)象是哪些？有什么醫(yī)療補(bǔ)助？

答：《江蘇省優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法》規(guī)定具有江蘇戶籍且享受國(guó)家定期撫恤金或補(bǔ)助金的下列優(yōu)撫對(duì)象。優(yōu)撫對(duì)象按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及醫(yī)療優(yōu)惠后，政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用由優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金按照以下比例給予補(bǔ)助：

優(yōu)撫對(duì)象類別	政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用補(bǔ)助比例
在鄉(xiāng)退伍紅軍老戰(zhàn)士、在鄉(xiāng)西路軍紅軍老戰(zhàn)士、紅軍失散人員、一至六級(jí)殘疾退役軍人、一至六級(jí)傷殘民兵民工	全額補(bǔ)助（100%）
孤老優(yōu)撫對(duì)象	≥90%
烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、年滿60周歲烈士老年子女	≥70%
病故軍人遺屬	≥60%
在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、七至十級(jí)殘疾退役軍人、七至十級(jí)傷殘民兵民工	≥50%
參戰(zhàn)退役軍人、參加核試驗(yàn)退役軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人	≥40%

具體標(biāo)準(zhǔn)由各設(shè)區(qū)市制定。

29、優(yōu)撫對(duì)象就醫(yī)時(shí)可享受哪些優(yōu)待服務(wù)？

答：在優(yōu)撫定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)憑退役軍人、其他優(yōu)撫對(duì)象優(yōu)待證等證件優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院治療，免收一般診療費(fèi)(診察費(fèi))、注射費(fèi)、觀察費(fèi)和出診費(fèi)，并對(duì)住院、輔助檢查、手術(shù)、材料等費(fèi)用給予適當(dāng)優(yōu)惠。

殘疾退役軍人在軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑殘疾軍人證與現(xiàn)役軍人享受同等水平的掛號(hào)、就診、檢查、治療、取藥、入院全流程優(yōu)先，以及就診場(chǎng)所、病房條件等優(yōu)待，并免除門急診一般診療費(fèi)(診察費(fèi))。

30、什么是困難家庭兒童重特大疾病慈善救助？如何申請(qǐng)？

答：《關(guān)于江蘇省困難家庭兒童重特大疾病慈善救助的實(shí)施意見》規(guī)定：省財(cái)政預(yù)算資金、福利彩票公益金對(duì)患兒合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用自付部分實(shí)施救助。參?；颊呦?/font>縣(市、區(qū))慈善總會(huì)申請(qǐng)。

31、困難家庭兒童重特大疾病慈善救助救助對(duì)象是哪些？

答：具有本省戶籍、18周歲以下(含18周歲)、患重特大疾病、且參加基本醫(yī)保的可申請(qǐng)救助：孤兒(含棄嬰);事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童；低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭、支出型困難家庭中的兒童；其他符合救助條件的困難家庭兒童。

32、困難家庭兒童重特大疾病慈善救助的病種有哪些？

答：兒童血液??；先天性心臟?。荒蚨景Y；惡性腫瘤；個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入的罕見病。

33、惡性腫瘤門診特殊病待遇及醫(yī)保報(bào)支？

答：惡性腫瘤門診特殊病包括治療期（放療、化療、介入、生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、檢查康復(fù)期，均按住院報(bào)銷比例執(zhí)行。治療期年度起付標(biāo)準(zhǔn)600元，最高支付限額10萬(wàn)元/年，但需在認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)方享受醫(yī)保待遇。檢查康復(fù)期不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額5000元/年，在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)皆可享受醫(yī)保待遇。既符合門特待遇，也符合普通門診統(tǒng)籌待遇，優(yōu)先享受門特待遇。

34、惡性腫瘤門特醫(yī)保待遇如何申辦？

答：具有高級(jí)職稱的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師按照疾病臨床路徑和診斷(確診)標(biāo)準(zhǔn)予以診斷和認(rèn)定參保人員門特待遇（康復(fù)檢查期、治療期），開具《門診特殊病審核備案表》（內(nèi)部知識(shí)庫(kù)下載）?；颊呋蚣覍賾{《審核備案表》、疾病診斷材料（包括檢查檢驗(yàn)、出院小結(jié)、門診病歷等）、有效身份證明（含醫(yī)保電子憑證、社?？ǖ龋┲玲t(yī)保服務(wù)站（北院住院大樓一樓醫(yī)保服務(wù)窗口、或南院門診大廳）辦理。

35、惡性腫瘤門特醫(yī)保待遇備案有效期多長(zhǎng)時(shí)間？

答：惡性腫瘤門特（治療期）備案有效期1年，檢查治療康復(fù)期備案有效期5年。到期后重新申請(qǐng)、認(rèn)定、備案。

36、如何了解藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目是否醫(yī)保范圍？

答：可通過(guò)“南通醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)“在線服務(wù)”中的“三張圖”進(jìn)行藥品和診療項(xiàng)目的查詢等。

37、什么是“雙通道”單獨(dú)支付藥品？

答：指參?；颊咴?/font>定點(diǎn)醫(yī)院門診和定點(diǎn)藥店購(gòu)買符合規(guī)定的藥品（醫(yī)保行政部門定），直接納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別報(bào)支75%、70%，離休干部、二等乙級(jí)革命傷殘軍人報(bào)支100%。但不再納入惡性腫瘤門診特殊病、大病保險(xiǎn)、自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等保障范圍。

38、住院使用“雙通道”單獨(dú)支付藥品醫(yī)保如何報(bào)支？

答：目前，住院發(fā)生符合規(guī)定的“雙通道”單獨(dú)支付藥品，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保個(gè)人分別先行自付費(fèi)用的15%、30%，再按住院支付政策，但相關(guān)費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)、自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等保障范圍。

39、如何使用江蘇醫(yī)保云APP掛號(hào)繳費(fèi)？

答：下載安裝《江蘇醫(yī)保云APP》，點(diǎn)擊【快速注冊(cè)】，按要求注冊(cè)。

40、參?；颊呷绾紊觐I(lǐng)醫(yī)保碼?

答：可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、“江蘇醫(yī)保云”APP、微信、支付寶中“醫(yī)保”小程序申領(lǐng)醫(yī)保碼。

41、江蘇醫(yī)保云APP可為家屬掛號(hào)繳費(fèi)？

答：可以。在“江蘇醫(yī)保云”APP中個(gè)人中心，就診人管理中添加就診人，成功后即可為家屬掛號(hào)繳費(fèi)。

42、患者就醫(yī)購(gòu)藥未帶社?？ǎㄡt(yī)保卡），可以就醫(yī)購(gòu)藥？

答：可以。本人可以通過(guò)刷臉、或刷醫(yī)保碼、或江蘇醫(yī)保云APP等掛號(hào)繳費(fèi)、就醫(yī)購(gòu)藥。

異地就醫(yī)篇

43、什么是異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)？

答：異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)是指參保患者到參保地外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，包含臨時(shí)外出就醫(yī)和長(zhǎng)居異地就醫(yī)，無(wú)備案地?cái)?shù)量限制。在備案地定點(diǎn)就診醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

44、異地就醫(yī)如何享受和結(jié)算普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用？

答：辦理異地就醫(yī)備案（包括臨時(shí)外出就醫(yī)、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作、異地安置）的患者在備案地和參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥均能享受普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇，但惡性腫瘤放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療只能在備案指定的醫(yī)院享受醫(yī)保待遇。

45、長(zhǎng)居異地、異地安置、異地工作人員如何辦理異地就醫(yī)備案？

答：利用居住省醫(yī)保云APP、或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP進(jìn)行備案。具體見下表。

人員類型	辦理流程
異地安置退休人員	持本人有效身份證明材料；異地安置認(rèn)定材料（“戶口簿首頁(yè)”和本人“常駐人口登記卡”或個(gè)人承諾書）
異地長(zhǎng)期居住人員	持本人有效身份證明材料;長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料（居住證、“戶口簿首頁(yè)”和本人“常住人口登記卡”任選其一或個(gè)人承諾書）
常駐異地工作人員	持本人有效身份證明材料;異地工作證明材料（參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動(dòng)合同任選其一或個(gè)人承諾書）

46、異地長(zhǎng)期居住人員可多地備案？

答：可以。但申請(qǐng)多地備案時(shí)，不可使用承諾制備案，需提供有效長(zhǎng)期居住認(rèn)定。

47、患者如何通過(guò)醫(yī)院辦理異地轉(zhuǎn)診？

答：由診療資質(zhì)的醫(yī)保醫(yī)師填寫《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》（HIS系統(tǒng)“知識(shí)庫(kù)”中下載）并簽字。由患者攜《社會(huì)保障卡》、《轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》送醫(yī)保服務(wù)站辦理。一般有效期1年。

48、個(gè)人如何辦理臨時(shí)異地轉(zhuǎn)診？

答：可在江蘇醫(yī)保云APP、南通市醫(yī)保中心窗口（0513-59001353）、微信國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP辦理。

49、臨時(shí)異地就醫(yī)備案何時(shí)生效，有效期多久？

答：即辦即生效。備案有效期一般為12個(gè)月。

50、異地就醫(yī)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和個(gè)人臨時(shí)異地轉(zhuǎn)診醫(yī)保支付比例是否一樣？

答：不一樣。醫(yī)院審核辦理備案手續(xù)的，降低10個(gè)百分點(diǎn)；個(gè)人辦理的，在本地相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，降低20個(gè)百分點(diǎn)。

51、什么情況下使用《藥品目錄》內(nèi)藥品費(fèi)用可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付？

答：以疾病診斷或治療為目的；診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供（急救、搶救除外）；由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；按規(guī)定程序經(jīng)過(guò)藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。

52、可以用別人社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ樽约壕歪t(yī)購(gòu)藥嗎？

答：不可以。

53、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸲贾Ц叮?/font>

答：不是，符合醫(yī)保限定支付范圍的藥品醫(yī)?；鸱接柚Ц丁?/font>

54、工傷的參?；颊呖梢允褂没踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付？

答：不可以。發(fā)生工傷的參?；颊咧荒苡晒ｋU(xiǎn)基金支付。

55、醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥飲片醫(yī)?；鸲贾Ц?？

答：不是。單獨(dú)使用有限定單獨(dú)使用時(shí)不予支付的中藥飲片和全部由限定單獨(dú)使用不予支付的中藥飲片組成的處方皆不予支付。

56、什么是醫(yī)保藥品限定支付范圍？

答：是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金規(guī)定的適應(yīng)癥限定支付范圍。適應(yīng)癥限定不是對(duì)藥品法定說(shuō)明書的修改，適應(yīng)癥限定支付范圍與說(shuō)明書適應(yīng)癥不一致時(shí)，按適應(yīng)癥限定支付范圍為準(zhǔn)。

57、什么是“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”？

答：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的部分由參保人和醫(yī)?；鸢幢壤謸?dān)，以外的部分由參保人自付。目前，國(guó)談藥品和國(guó)家集采藥品有明確的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

58、參?；颊?ldquo;雙通道”單獨(dú)支付藥品醫(yī)保待遇如何申請(qǐng)？

答：參保患者需將相關(guān)醫(yī)療文書提交具有“雙通道”單獨(dú)支付藥品責(zé)任醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)生審核，符合的，由責(zé)任醫(yī)生申請(qǐng)。并攜相關(guān)醫(yī)學(xué)文書與申請(qǐng)表到醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站辦理。

59、“雙通道”單獨(dú)支付藥品使用注意事項(xiàng)？

答：先申請(qǐng)備案，后開具處方（醫(yī)囑）。未備案、超備案期或超備案量使用，患者將自費(fèi)（職工可從自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)支付）。對(duì)超備案期或超備案量后需繼續(xù)使用的，需再備案或申請(qǐng)加量。

60、什么情況使用“雙通道”單獨(dú)支付藥品醫(yī)保不支付？

答：未備案；先開處方（醫(yī)囑）后備案；超備案期；超備案量使用；實(shí)際使用藥品與備案藥品國(guó)家藥品代碼不一致。

61、異地患者使用“雙通道”單獨(dú)支付藥品如何備案與報(bào)支比例？

答：具體見下表。

參保類型	備案流程	報(bào)支比例
省外異地參?；颊?/font>	住院無(wú)需備案。	按參保地政策報(bào)支。
省內(nèi)異地參保患者	患者攜責(zé)任醫(yī)師填寫的《“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥申請(qǐng)表》（內(nèi)部知識(shí)庫(kù)）和相關(guān)醫(yī)療文書到參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門辦理。	按參保地政策報(bào)支。
省內(nèi)異地參?；颊撸ǔ＞颖臼校?/font>	先辦理常居異地就醫(yī)手續(xù)，再按省內(nèi)異地流程辦理。	按參保地政策報(bào)支。
說(shuō)明：具體咨詢參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門

62、“雙通道”單獨(dú)支付藥品待遇期間使用需定期評(píng)估？

答：需要。責(zé)任醫(yī)師定期復(fù)查評(píng)估，填寫《參保患者“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品使用評(píng)估表》，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案。復(fù)查評(píng)估不符合臨床醫(yī)學(xué)診斷使用該藥標(biāo)準(zhǔn)的，要終止其醫(yī)保待遇，并報(bào)醫(yī)保服務(wù)站。復(fù)查評(píng)估時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)一年，具體間隔時(shí)間由責(zé)任醫(yī)師確定。

63、什么是醫(yī)保碼結(jié)算？

答：為方便參?；颊呔歪t(yī)購(gòu)藥，杜絕欺詐騙保，國(guó)家醫(yī)保部門推行醫(yī)保碼結(jié)算工作。醫(yī)保碼結(jié)算是指利用醫(yī)保APP直接支付（即移動(dòng)支付）或利用申領(lǐng)的醫(yī)保電子碼（或親情碼）刷碼結(jié)算、或本人刷臉結(jié)算。

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